Behandling och prognos vid maligna lymfom har avsevärt förbättrats de senaste decennierna och vi befinner oss även för närvarande i en snabb positiv utveckling. Denna bygger på att en hel del nya läkemedel och behandlingar visat sig bättre än rådande rutin. Vetenskapliga bevis för detta får man genom kliniska studier som pågår vid många sjukhus i världen. Sverige anses bedriva kliniska studier av hög kvalitet även om vi har en relativt liten befolkning.

Vad är en klinisk studie?

Kliniska studier går ut på att utvärdera läkemedel och behandlingar framför allt avseende effekter och biverkningar. Ofta görs detta genom att jämföra grupper av patienter som får olika behandlingar. Sjukdomsfri och total överlevnad vissa tider efter studiestart är andra centrala mått; livskvalitet och sen-effekter ingår oftast. Kliniska studier följer ett på förhand bestämt godkänt protokoll. En statistisk beräkning av antal patienter i de olika grupperna krävs för att kunna påvisa skillnader vilket kan medföra att studien behöver göras i samarbete med många sjukhus, även internationellt.

Vilka olika typer av kliniska studier finns det?

I observationsstudier får patienterna standardbehandling enligt klinisk rutin och registerstudier bygger på data från regionala och nationella kvalitets- och sjukvårds/hälsoregister. En klinisk prövning gäller oftast nya läkemedel eller kända läkemedel som skall användas på ett nytt sätt, men andra typer av intervention kan ingå. Man jämför då det nya med den behandlingsrutin som gäller.

Kliniska prövningar görs i olika faser (I-IV). Dessa studier behöver kontrolleras (monitoreras) omsorgsfullt så att alla strikt följer det godkända protokollet.

Fas I – studier görs tidigt på ett begränsat antal patienter och bygger på lovande resultat i laboratorietester och djurförsök. Målet är att bekräfta effekt och upptäcka biverkningar på människa. Detta är en förberedelse för kommande faser.

Fas II – studier syftar framför allt till att kvantifiera läkemedlets effekt mot sjukdomen. Man försöker ta reda på hur stor andel av patienterna som får effekt av behandlingen i relation till doser och hur den ges. Fas II inkluderar oftast ett större antal patienter än i fas I.

Fas III – studier görs på större antal patienter än fas II och sker ofta vid ett större antal sjukhus. Här jämförs den nya behandlingen mot standardbehandling. Oftast är dessa studier randomiserade (innebär att man lottas, antingen till den nya behandlingen eller till standardbehandlingen), ibland dubbel-blinda (vilket innebär att varken patient eller behandlande personal vet vilken behandling som ges). Om fas III faller väl ut kan resultaten ligga till grund för en ansökan om god¬kännande (indikation) för det nya läkemedlet hos regulatoriska myndigheter.

Fas IV – I denna fas är läkemedlet redan godkänt för användning. Här övervakas effekt och säkerhet på stora patientgrupper för att t.ex. upptäcka sällsynta biverkningar.

Vem kan delta i en klinisk prövning?

För att som patient få deltaga med en sjukdom som ingår i den kliniska prövningen måste man uppfylla vissa inklusionskriterier; detta bedöms av ansvarig prövare. Det kan t.ex. gälla en undergrupp eller stadium av sjukdomen, tidigare behandlingar, kön, ålder. Man kan däremot aldrig kräva att få delta i en klinisk prövning.
Exklusionskriterier som gör att man inte erbjuds att delta kan vara andra sjukdomar (annan cancer, sjukdomar i hjärta, lungor, kärl, njurar m.m.) men även annan tidigare eller pågående läkemedelsbehandling.

Att acceptera ett erbjudande om att delta i en klinisk prövning är alltid helt frivilligt. Innan man bestämmer sig får man muntlig och skriftlig information om vad prövningen innebär, eventuella risker och nytta. Om man efter denna information vill delta så skriver man ett skriftligt samtycke. Man kan dock närsomhelst avbryta sitt deltagande i prövningen utan att ange orsak, och då återgår man till sin vanliga behandling.

Regelverk kring kliniska prövningar

Många kliniska prövningar görs tillsammans med läkemedelsföretag. Prövningen leds alltid lokalt av en ansvarig prövare (oftast en läkare) utbildad inom ett regelverk som kallas GCP (Good Clinical Practice). Vid sjukhus finns ofta en lokal forskningsenhet med specialutbildade sjuksköterskor. Läkemedelsverket ska godkänna alla kliniska prövningar som inkluderar läkemedel. Etikprövningsmyndigheten ska göra en etisk bedömning av prövningens protokoll samt information till eventuella deltagare, sekretess m.m. Etiska riktlinjer för forskning på människor inom medicin baseras på Helsingforsdeklarationen, en samling etiska principer rörande medicinsk forskning som omfattar människor framtagen av världsläkarförbundet. Biobankslagen styr hur insamlade prover av till exempel blod, urin eller vävnad får användas. Dataskyddslagstiftningen reglerar om och hur personuppgifter får hanteras för forskningsändamål. Studiedata samlas in och sparas i patientformulär där varken namn eller personnummer finns med. Man använder sig istället av en kod som när prövningen avslutas kan kopplas till den enskilda studiedeltagaren. Det är bara forskningspersonalen på sjukhuset som har tillgång till den informationen. Man genomför även s.k. monitorering som är en kvalitetskontroll av studien, t.ex. att data/mätvärden i studieprotokollen stämmer med analys- och andra svar och lagras på rätt sätt. Detta gäller inte minst ev. biverkningar. När den kliniska prövningen är avslutad måste forskningsmaterial och dokumentation långtidsbevaras och arkiveras enligt särskilda föreskrifter.

När den kliniska prövningen inklusive uppföljning är avslutad analyseras all insamlad data enligt studieprotokollets s.k. end-points d.v.s. de ursprungliga frågeställningarna. En del resultat, t.ex. överlevnad, kräver uppföljning under flera år och samma prövning kan därför behöva sammanställas flera gånger. Resultaten presenteras på gruppnivå och det är inte möjligt att spåra data till enskilda studiedeltagare. Studieresultaten kan presenteras och diskuteras på öppna vetenskapliga möten och publiceras i oberoende vetenskaplig tidskrifter efter anonym granskning av en extern medicinskt vetenskaplig auktoritet. På så sätt sprids resultaten till forskningskollegor, ansvariga inom vård och myndigheter samt till allmänheten.

Fördelar med att delta i en klinisk prövning

Många som erbjuds deltagande i en klinisk prövning ser deltagandet som något positivt där man bidrar till ökad kunskap samtidigt som man blir extra noggrant undersökt och uppföljd. På de flesta sjukhus som genomför kliniska prövningar har man specialutbildade forskningssjuksköterskor som underlättar det kliniska patientnära arbetet. Att få tillgång till ny behandling kan upplevas positivt. Man får inte glömma att studien görs just för att bekräfta antagandet (hypotesen) att det nya (experimentella) är bättre än rutinen, vilket det inte alltid är.

Eventuella nackdelar med att delta i en klinisk prövning

Det kan ta mycket tid att genomföra undersökningar och provtagning som studien föreskriver, ibland med vissa obehag, t.ex. vid extra vävnadsprovtagning. Man kan få nya biverkningar av studieläkemedel, och det kan också vara så att den nya behandlingen inte fungerar så väl som man hade hoppats.

Olika sätt att få delta i en klinisk prövning

Man kan alltid fråga sin behandlande läkare om det finns en studie som man kan delta i. Om en studie pågår vid ett annat sjukhus kan man bli remitterad dit för deltagande. Man kan söka information om studier via patientföreningar, via Cancerstudier i Sverige, en databas med kliniska studier samt HiKS, Hitta Kliniska Studier. Dock är det viktigt att komma ihåg att man för deltagande i studier måste uppfylla på förhand fastställda kriterier, och att det i Fas-3-studier inte går att påverka om man skall få den nya (experimentella) eller rutinen (traditionella) behandlingen eftersom det avgörs genom lottning (randomisering).

Mer information: Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Kliniska studier i Sverige, Hitta Kliniska Studier.